Endotine Forehead. Эндоскопический лифтинг бровей и лба.
Фиксация брови с помощью миниэндопротезов Endotine Forehead при эндоскопическом лифтинге бровей
R. Laurence Berkowitz, M.D., Daniel I. Jacobs, M.D., and Paul J. Gorman, M.D. Campbell, San Jose, and Palo Alto, Calif.Состояние вопроса:
Эндотины Endotine Fore-head (Coapt Systems, Inc., Пало-Альто, шт. Калифорния) представляют собой имплантируемые биорассасывающиеся изделия (миниэндопротезы) для фиксации тканей. Благодаря технологии многоточечной фиксации, изделия обеспечивают распределение напряжений по большей площади поверхности и позволяют добиться воспроизводимых и предсказуемых результатов при эндоскопической и открытой пластике бровей. Целью настоящего исследования серии случаев была оценка краткосрочных результатов эндоскопического лифтинга бровей с использованием миниэндопротезов Endotine Forehead для фиксации тканей.
Методы:
В исследовании использовали эндотины двух модификаций. Материалом для изготовления изделий одной модификации служила полимолочная кислота, а для более миниатюрных изделий другой модификации – сополимер L-лактида/гликолида в соотношении 82/18. До и после операции по стандартизированной методике проводили фотографирование пациентов, при этом пациент должен был держать голову таким образом, чтобы ухо-глазничная плоскость совмещалась с горизонтальным направлением. Затем по фотографиям определяли расстояние по линии середины зрачка до верхней границы, по линии середины зрачка до линии границы роста волос и по линии вершины наружного угла глаза до верхней границы брови.
Результаты:
Эндоскопическая пластика бровей была проведена в общей сложности у 21 пациента (19 женщин и 2 мужчин). Фотографирование проводили до и спустя 54-174 дней после операции. После операции проводили метрическую оценку высоты подъема брови. В период наблюдения никаких значимых неблагоприятных явлений не наблюдалось.
Заключение:
Использование изделий Endotine Forehead позволяет добиться существенного и воспроизводимого эффекта лифтинга бровей, на что указывают данные измерений расстояний до трех реперных точек спустя 14 и более недель после операции, и не сопровождается какими-либо значимыми нежелательными явлениями.
Plast. Reconstr. Surg.116: 1761, 2005.)
Хирургическая подтяжка лба и бровей с целью омоложения верхней трети лица выполняется на протяжении почти 100 лет.1 Классическая подтяжка проводится открытым способом (коронарная подтяжка), предполагающим натяжение и иссечение избытка кожи для желаемого изменения положения бровей. Возможные последствия коронарного лифтинга хорошо известны. Это парестезии, онемение в месте пластики, расширение рубца и нарушение роста волос в зоне разреза. Помимо этого, метод имеет ряд недостатков, связанных с недостаточно надежной фиксацией тканей и трудностями в контроле формы бровей.2,3 С разработкой минимально инвазивных технологий пластики лица в начале 1990-х гг. появилась возможность выполнения лифтинга бровей без иссечения кожи через разрезы гораздо меньших размеров.4,5 Разработка эндоскопического метода подтяжки бровей высветила значение надежной фиксации тканей в противоположность их иссечению как ключевого фактора достижения успешного результата операции.6 Действительно, быстро выяснилось, что недостатком эндоскопического лифтинга является именно трудность в достижении предсказуемой фиксации тканей.3 Для устранения этого недостатка и достижения прочной фиксации делались попытки использовать самые разные инструменты и техники, включая анкеры Mitek (Mitek Worldwide, Норвуд, шт. Массачусетс), костные туннели, микровинты, чрезкожные фиксирующие штифты, спицы Киршнера, клей на основе фибрина и мини-пластины, в некоторых случаях фиксацию вообще не выполняли.7-13
Многие из перечисленных способов фиксации тканей подробно описаны в работе Rohrich и Beran.6 Большинство методов, которые использовались до последнего времени, предусматривают фиксацию тканей в одной точке (как, например, при использовании шовной петли или чрезкожного штифта). Однако недавно на рынке появилась новинка – рассасывающиеся миниэндопротезы эндотины (Endotine Forehead; Coapt Systems, Inc., Пало-Альто, шт. Калифорния), которые обеспечивают многоточечную фиксацию тканей для распределения напряжения по большей площади. Материалом для изготовления эндотинов служит биорассасывающийся сополимер, а конструктивно эти изделия представляют собой тонкие пластины, имеющий анкер с одной стороны и пять шипов – с другой. При имплантации анкер устанавливает в небольшое отверстие в наружной пластинке кости черепа и прочно опирается на кость (поднадкостничная фиксация). После этого приподнимают ткани черепа/лба до нужного уровня и фиксируют их в этом положении за счет зацепления надкостницы за шипы. Ранее было показано, что миниэндопротезы Endotine Forehead обеспечивают быструю, предсказуемую и надежную фиксацию тканей без каких бы то ни было существенных осложнений.14 В настоящем отчете приводится подробное описание результатов эндоскопического лифтинга бровей у 21 пациента с проведением метрической оценки высоты брови до операции и в послеоперационный период.
П А Ц И Е Н Т Ы И М Е Т О Д Ы
В период с апреля 2002 г. по сентябрь 2003 г. эндоскопический лифтинг бровей с фиксацией тканей с помощью эндотинов Endotine Forehead был выполнен у 21 пациента (все операции проводились в одном и том же медицинском учреждении д-ром Berkowitz). Первым 15 пациентам (группа 1, включавшая 14 женщин и 1 мужчину) было имплантировано оригинальное изделие, изготовленное из полилактидного гомополимера и конструктивно представлявшее собой пластину толщиной 1 мм с шипами, выступающими на высоту 3,5 мм (рис. 1). Изделия имплантировались по одному с каждой стороны впереди от венечного шва черепа и медиально по отношению к височной линии ниже границы роста волос (рис. 2). Для установки оригинального изделия в кости черепа сверлилось отверстие глубиной 4,25 мм.
В группе 1 параллельно выполнялись и другие процедуры (подробно см. табл. I). Остальным 6 пациентам (группа 2, включавшая 5 женщин и 1 мужчину) были имплантированы изделия следующего поколения (гораздо меньшей массы) из L-лактидного/гликолидного (82:18) сополимера, отличающегося более высокой скоростью рассасывания. Пятерым пациентам были имплантированы изделия модификации 3.0 (с шипами, выступающими на высоту 3 мм) и одному – изделия модификации 3.5 (с шипами, выступающими на высоту 3,5 мм). Глубина отверстия, высверливаемого в кости для установки этих изделий, ограничивалась 3,95 мм. В группе 2 также параллельно выполнялись другие процедуры (подробно см. табл. I). В обеих группах изделия устанавливались на одни и те же места.
За 4-6 недель до операции пациентов фотографировали для получения полноразмерных (1:1) стандартизированных черно-белых снимков, при этом пациент должен был держать голову таким образом, чтобы ухо-глазничная плоскость совмещалась с горизонтальным направлением. В послеоперационный период получали дополнительный комплект фотографий, который включал, как минимум, одну фотографию с измерительной шкалой (см и мм) для валидации точности измерений. Высоту подъема брови оценивали по фотографиям, полученным до и после операции, для чего проводили горизонтальную линию через вершины внутренних углов глаз и с каждой стороны выполняли по три замера (рис. 3):
Р Е З У Л Ь Т А Т Ы
Оценку проводили у 21 пациента. Длительность периода наблюдения варьировала от 54 до 174 дней (и в среднем составила 102 дня или 14,6 недель). Случаев жалоб на боль, отторжения имплантата, вынужденного удаления имплантата, онемения, парестезии или нарушения роста волос не было. Ни в одном случае не потребовалось проведение дополнительной операции с целью коррекции первоначального результата или для его сохранения. В табл. II приведены необработанные данные измерений расстояний по линии середины зрачка и наружного угла глаза до верхней границы брови. В группе 1 (n = 15) подъем высоты брови составил в среднем от 4,3 до 4,8 мм (интервал 1-13 мм) (табл. III). Результаты лифтинга у репрезентативной пациентки из группы 1 наглядно иллюстрируются на рис. 4. В группе 2 (n = 6) подъем высоты брови составил в среднем от 3,5 до 5,0 мм (интервал 1-8 мм) (табл. IV). Результаты лифтинга у репрезентативной пациентки из группы 2 наглядно иллюстрируются на рис. 5. В целом в исследуемой популяции (21 пациент) подъем высоты брови составил в среднем от 4,2 до 4,8 мм (интервал 1-13 мм) (табл. V).
О Б С У Ж Д Е Н И Е
Эффективность эндоскопического лифтинга бровей в отдаленном периоде является предметом споров. Есть хирурги, которые считают показателем успеха операции величину изменения высоты брови, при этом называются цифры от примерно 2 до более, чем 6 мм и в некоторых случаях от 10 до 12 мм.12,15,16 Максимальный подъем положения брови редко является целью операции, поскольку хирург не в состоянии предсказать эффект расслабления лобной мышцы и, следовательно, прогнозировать изменение высоты брови. При оценке результатов необходимо учитывать и другие факторы, включая форму брови и общее эстетическое впечатление. Однако разочарование процедурой эндоскопической подтяжки бровей часто бывает связано именно с недостаточным изменением высоты положения брови по вертикали. Поэтому наиболее объективным критерием эффекта лифтинга бровей следует считать разницу в высоте положения брови до и после операции.
Многие полагают, что решающим фактором для достижения стойкого и стабильного эффекта лифтинга является надежная фиксация тканей. Методы краткосрочной фиксации (путем наложения давящих повязок, использования чрезкожных винтов и т.д.), помимо того, что не позволяют надлежащим образом распределить растягивающие усилия, не обеспечивают необходимую поддержку тканей на протяжении раннего критического периода заживления. Данные исследований показывают, что для приживления надкостницы к подлежащей кости на новом месте может потребоваться до 6 недель, по другим данным для этого требуется не менее 6-8 недель.7,17,18 На исход процедуры влияют и другие факторы, включая ослабление мышц, опускающих бровь, и степень высвобождения надкостницы, круговой мышцы глаза и удерживающей связки вдоль края глазницы. Эндотины обеспечивают надежную фиксацию тканей в период заживления. Технология многоточечной фиксации позволяет добиться распределения растягивающих напряжений, действующих в послеоперационный период, по большей площади поверхности. В описываемой серии использование эндотинов дало возможность
поднять бровь в среднем на 4,2 – 4,8 мм в зависимости от точки замера
Выбор точек для замеров обусловлен тем, что они характеризуют вертикальный подъем брови в трех разных областях. Имплантированные изделия не беспокоили пациентов, никто из них не потребовал их удаления. Следует отметить удобство и быстроту установки эндотинов. В данном исследовании период наблюдения ни в одном случае не превысил 6 месяцев. В группе 1 пациентам имплантировали изделия, которые рассасывались медленно (на протяжении периода, значительно превышающего 12 месяцев). Изделия, имплантированные пациентам в группе 2, были изготовлены из полимера, рассасывающегося быстрее, по данным исследований in vitro – в течение 12 месяцев. В обоих случаях изделие сохраняло целостность значительно дольше, чем длительность критического периода заживления, и, таким образом, обеспечивало механическую фиксацию до тех пор, пока биологическая фиксация не наберет достаточную прочность.
В оригинальном изделии шипы выступали над поверхностью пластины основания на высоту 3,5 мм. Считалось, что такая высота должна обеспечить надежное проникновение шипов в надкостницу. В настоящее время изделия Endotine Forehead выпускаются в двух модификациях – с шипами 3,5 мм и 3,0 мм.
В последней модификации учтено пожелание хирургов иметь в своем распоряжении более миниатюрное изделие с более низким профилем, которое, тем не менее, обеспечивает надежную фиксацию надкостницы. Изделия этой модификации имеют более короткую анкерную часть, за счет чего достигается уменьшение объема материала изделия и необходимой глубины костного ложа без снижения надежности закрепления изделия в кости. Случаи проникновения изделия вглубь черепа с истечением ликвора неизвестны. Жалоб на онемение, парестезию или нарушение роста волос в связи с использованием эндотинов не было. Отсутствие нарушения роста волос может объясняться относительным уменьшением растягивающих усилий, действующих на ткань, за счет многоточечной фиксации. Этот феномен обеспечивает снижение местной компрессии и может способствовать созданию благоприятных условий для заживления и оказать благотворное влияние впоследствии при рубцевании.
В последнее время появились сообщения о том, что число процедур эндоскопического лифтинга бровей сокращается и что практикующие врачи отдают предпочтение открытому (коронарному) лифтингу как более эффективному методу подтяжки бровей.19,20 Применение миниэндопротезов Endotine Forehead может способствовать восстановлению популярности минимально инвазивной эндоскопической процедуры за счет простого и эффективного решения проблемы фиксации тканей, позволяющего добиться прогнозируемых результатов при эндоскопической пластике бровей.
R E F E R E N C E S
1. Paul, M. D. The evolution of the brow lift in aesthetic plastic surgery. Plast. Reconstr. Surg.108: 1409, 2001.
2. Ramirez, O. M. Why I prefer the endoscopic forehead lift. Plast. Reconstr. Surg.100 (Suppl. 1): 1033, 1997.
3. Stuzin, J. M., Baker, T. J., and Baker, T. M. Anchor subperiosteal forehead lift: From open to endoscopic (Discussion). Plast. Reconstr. Surg.107: 872, 2001. 4. Vasconez, L. O., Core, G. B., Gamboa-Bobadilla, M., Guzman, G., Askren, C., and Yamamoto, Y. Endoscopic techniques in coronal brow lifting. Plast. Reconstr. Surg. 94: 788, 1994.
5. Isse, N. G. Endoscopic facial rejuvenation: Endoforehead, the functional lift. Aesthetic Plast. Surg.18: 21, 1994.
6. Rohrich, R. J., and Beran, S. J. Evolving fixation methods in endoscopically assisted forehead rejuvenation: Controversies and rationale. Plast. Reconstr. Surg.100: 1575, 1997.
7. Fiala, T., and Owsley, J. Use of the Mitek fixation device in endoscopic brow lifting. Plast. Reconstr. Surg.101: 1700, 1998.
8. McKinney, P., Celetti, S., and Sweis, I. An accurate technique for fixation in endoscopic brow lift. Plast. Reconstr. Surg.97: 824, 1996.
9. Ramirez, O. M. Anchor subperiosteal forehead lift: From open to endoscopic. Plast. Reconstr. Surg.107: 868, 2001.
10. Daniel, R. K., and Tirkanits, B. Endoscopic forehead lift: An operative approach. Plast. Reconstr. Surg.98: 1148, 1998.
