Выберите подписку!
 

Эндоскопический лифтинг лба с использованием биорассасывающихся имплантатов для фиксации тканей

← Вернуться в раздел

Эндоскопический метод лифтинга бровей с легкостью завоевал симпатии как пластических хирургов,так и их пациентов. Метод позволяет добиться успешных результатов и при этом является менее травматичным по сравнению с традиционной коронарной подтяжкой и ассоциируется с менее выраженной отечностью и онемением в послеоперационный период, более коротким восстановительным периодом и возможностью лучше спрятать хирургические рубцы. Все это стимулирует разработку новых инструментов и концепций, которые позволили бы сделать эндоскопический лифтинг еще более безопасным и надежным. В то же время не утихают споры по поводу сохранности эффекта эндоскопического лифтинга бровей в отдаленном периоде. Многие специалисты сходятся на том, что важнейшими факторами достижения стойкого результата являются полное периостальное высвобождение, полная транссекция мышц в глабеллярной области и адекватная эффективная фиксация тканей лба в новом, приподнятом положении. 

рис.1.jpg рис.2.jpg
рис.3.jpg  рис.4.jpg

Впервые метод эндоскопического лифтинга лба был описан в работе Vasconez et al  в начале 1990-х гг. Рассечение выполнялось в подапоневротической плоскости и включало разделение мышц гордеца и мышц, сморщивающих бровь, и выполнение насечек лобного брюшка затылочно-лобной мышцы. Техники фиксации тканей лба и бровей авторы коснулись вскользь. В литературе описаны разные способы фиксации тканей, в том числе, с помощью перманентных или рассасывающихся винтов, пластин и гвоздей, спиц Киршнера, наружных ватно-марлевых повязок, стягивающих швов, кортикальных туннелей и углублений с наложением швов хирургических клеев, а также методики, не предусматривающие фиксацию.Величина подъема лоскута, достигаемая при эндоскопическом лифтинге, такая же, как и при коронарном лифтинге. Поэтому во избежание опущения бровей впоследствии крайне важно обеспечить фиксацию тканей в нескольких точках. Большинство методик, описанных в литературе, предусматривают фиксацию подтягиваемых тканей только в одной точке. Такая фиксация ассоциируется с «эффектом сырорезки», когда шовный материал может прорезать ткань и, тем самым, снизить надежность подтяжки брови. В настоящей статье авторы описывают собственный опыт применения биорассасывающихся миниэндопротезов, обеспечивающих фиксацию тканей в нескольких точках и за счет этого способствующих рассредоточению напряжений по большей площади.

     М Е Т О Д Ы    

ОЦЕНКА И ПОЗИЦИОНИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ

Форму и асимметрию бровей у пациенток оценивали «в положении стоя». Хирург вручную приподнимал брови и отмечал их положение относительно надглазничного края. Проводилась пальпация надглазничного отверстия и делалась маркировка прохождения траектории надглазничного нерва. На расстоянии 1 см медиально по отношению к надглазничному нерву отмечали траекторию прохождения супратрохлеарного нерва (рис. 1).
Пациентку размещали на операционном столе в положении обратного Тренделенбурга с небольшим наклоном стола, волосы связывали в пучки и отводили с операционного поля.

АНЕСТЕЗИЯ

Операция обычно проводится под внутривенной седацией с введением местного анестетика. После внутривенного введения седативного препарата выполнялись местные инъекции раствора, содержащего в равных долях (50/50) 2% бупивакаин с эпинефрином 1:200000 и 2% лидокаин гидрохлорид с эпинефрином 1:200000 с целью блокады супраорбитальных и супратрохлеарных нервно-сосудистых пучков и анестезии лобного лоскута и тканей в местах предполагаемых разрезов. Затем пациентку готовили к операции и обкладывали простынями в соответствии с обычной практикой.

РАЗРЕЗЫ

На расстоянии 2 см выше линии границы волос с помощью высокочастотного скальпеля выполнялась серия из 4 разрезов (длиной 12-14 мм) (2 парамедианных и 2 темпоральных). Парамедианные разрезы выполнялись по линии, параллельной супратрохлеарным сосудам вниз по своду черепа. Темпоральные разрезы пересекали линию, идущую от латерального хряща крыла носа к наружному уголку глаза, и выполнялись до глубокой височной фасции.

РАССЕЧЕНИЕ

Через темпоральный разрез выполнялось рассечение по верху поверхностного слоя глубокой височной фасции, которое распространялось до височной линии кпереди и вдоль верхнего и латерального края глазницы и скуловой дуги книзу.
Через парамедианный разрез выполнялось периостальное рассечение вниз на расстояние до 1 см от надглазничного края и надпереносья. Височный карман соединяли с субпериостальным карманом по височной линии. На этом этапе вводили 5-мм 30-градусный эндоскоп для визуализации остальной части рассечения. Для отсечения надкостницы ниже нижней части лба до уровня надглазничного края использовали диссектор Рамиреса. Определяли траекторию супратрохлеарных и надглазничных нервов и принимали меры к их сохранности. С помощью диссектора Рамиреса для нервов иссекали надкостницу с обеих сторон супратрохлеарных и надглазничных нервов вдоль всей arcus marginalis.

Endotine рис.5.jpg рис.6.jpg рис.7.jpg

РАЗДЕЛЕНИЕ МЫШЦ

Медиально по отношению нервно-сосудистым пучкам идентифицировали мышцу, сморщивающую бровь, и мышцу гордеца. Проводили каутеризацию мышц и разделяли их с помощью высокочастотного режущего каутера. Затем вручную приподнимали ткань лба для подтверждения ее полного высвобождения от прикрепления к краям глазницы.

ФИКСАЦИЯ

Сначала бровь фиксировали латерально к височной фасции. Плетеный шовный материал 2-0 на основе полиэфира через линию разреза прокладывали через кожу как можно ближе к брови. Прокладка обычно осуществляется чуть впереди от границы волос для снятия напряжений по линии разреза и снижения вероятности алопеции. С помощью скальпеля с лезвием №15 выполняли небольшой колющий разрез через эпидермис. Шовный материал прокладывали обратно через этот колющий разрез и закрепляли к височной фасции. 

Затем выполняли фиксацию ткани по средней линии с использованием миниэндопротезов эндотинов Endotine Forehead (Coapt Systems Inc, Пало-Альто, шт. Калифорния). С помощью ручной или маломощной электрической дрели со сверлом для формирования костного ложа под эндотин и патроном формировали два монокортикальных отверстия у переднего края 2 парамедианных разрезов (рис. 2 и рис. 3). В каждое отверстие помещали каплю октил-2-цианакрилата (ISO-DENT; Ellman International, Оушенсайд, шт. Нью-Йорк). С помощью устройства для установки миниэндопротезов, поставляемого в комплекте с Endotine Forehead, изделия с шипами высотой 3,0 мм устанавливали в отверстия так, чтобы они плотно прилегали к наружной пластинке черепной кости (рис. 4 и рис. 5). Кожу черепа подтягивали в краниальном направлении для
фиксации на шипах миниэндопротеза (рис. 6).

Надавив пальцем, фиксировали надкостницу на шипах миниэндопротеза (рис. 7). Для изготовления миниэндопротеза Endotine Forehead используется биорассасывающийся сополимер молочной и гликолевой кислот. Через 6-12 месяцев после имплантации происходит полное рассасывание изделия. Разрезы ушивали с помощью скрепок, затем на лоб накладывали давящую повязку Kerlix (Tyco Healthcare Group LP, Мэнсфилд, шт. Массачусетс) и Coban (3M Healthcare, Сент-Пол, шт. Миннесота), которую снимали через 24 часа.

УХОД В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Скобки удаляли через 7-10 дней после операции. Пациентки могли прощупывать миниэндопротез на протяжении нескольких недель после процедуры. Ощущение некоторого онеменения в месте разреза не является чем-то необычным.

рис.8.jpg
рис.9.jpg
рис.10.jpg

    Р Е З У Л Ь Т А Т Ы     

С момента когда авторы стали использовать миниэндопротезы Endotine Forehead в марте 2003 г., эндоскопический лифтинг бровей был проведен у 53 пациенток. Удовлетворительный эффект омоложения в области лба был достигнут у всех пациенток, за исключением одной У этой пациентки наблюдался повторный птоз латерального конца брови, в связи с чем ей потребовалась лишь латеральная темпоральная фиксация. Установленный эндотин обеспечил стойкий эффект подъема брови в медиальной части.

До того, как авторы стали применять эндотины для фиксации тканей при эндоскопическом лифтинге бровей, частота ревизии составляла 10%. На рис. 8, 9 и 10 представлены фото пациенток до и после эндоскопической подтяжки бровей с использованием миниэндопротезов эндотинов для фиксации тканей.

    К О М М Е Н Т А Р И И    

Перманентная фиксация брови обеспечивается в результате приживления надкостницы к кости черепа в новой, более высокой точке. Данные последних исследований указывают на то, что полное приживление надкостницы на новом месте
происходит в течение 2 недель после операции (рис.18,19). По данным Romo et al (рис. 20) и Sclafani et al (рис. 21) для приживления требуется от 6 до 12 недель. Описаны многочисленные методики фиксации мягких тканей на то время, пока надкостница не приживется на новом месте. Невозможность обеспечить длительную фиксацию при использовании наружных компрессионных повязок и методик, предполагающих перемещение кожного лоскута, ведет к непредсказуемости
результатов лифтинга. Методики жесткой фиксации с использованием перманентных и рассасывающихся фиксирующих элементов более надежны и позволяют добиться более стойкого эффекта подтяжки.

Метод фиксации тканей с помощью миниэндопротезов Endotine Forehead отличается безопасностью, простотой, эффективностью и надежностью. К преимуществам использования эндотинов следует отнести отсутствие необходимости в применении металлических винтов, выступающих над поверхностью кожи черепа, которые могут вызвать раздражение в ране и алопецию, в наложении швов, в ходе которого возможен прокол волосяных фолликулов, что тоже может привести к алопеции, а также в удалении фиксирующих элементов, поскольку эндотины со временем рассасываются сами по себе. Благодаря уникальной конструкции миниэндопротеза, обеспечивается фиксация ткани в нескольких точках, за счет чего напряжения распределяются по большей площади, а не концентрируются в одной точке. При обнаружении асимметрии в послеоперационный период возможна корректировка фиксации мягких тканей для улучшения эстетического результата.

Техники фиксации, при использовании которых напряжения, обусловленные натяжением подвешенных тканей, концентрируются в области разрезов на коже черепа, создают вероятность алопеции. Крепление эндотина к своду черепа
исключает ненужное натяжение кожи черепа. Предварительное формируемое фрезой отверстие в кости имеет глубину 3,95 мм, что исключает случайное внутричерепное повреждение, возможное при применении техники крепления через углубления в кости свода черепа и мостиковой техники. 

Возможные осложнения при использовании миниэндопротезов эндотинов включают отторжение изделия, необходимость в репозиционировании в связи с асимметрией и ощущение пациенткой наличия у нее в голове инородного тела. Пациентки с тонкой кожей могут прощупывать имплантированное изделие вплоть до его рассасывания. Часто ощущается болезненность кожи, покрывающей миниэндопротез. Кроме того, использование эндотинов удорожает процедуру лифтинга, поскольку стоимость одного изделия выше.
 
В заключение следует отметить, что использование миниэндопротезов Endotine Forehead является безопасным, простым и эффективным методом фиксации тканей лба после подтяжки бровей. Изделие не нужно удалять, оно обеспечивает распределение напряжений по большей площади и возможность коррекции в послеоперационный период.


    R E F E R E N C E S    

1. Puig CM, LaFerriere KA. A retrospective comparison of open and endoscopic brow-lifts.Arch Facial Plast Surg. 2002;4:221-225.

2. Koch RJ. Endoscopic browlift is the preferred approach for rejuvenation of the upper third of the face. Arch Otolaryngol Head Neck Su.rg2001;127:87-90.

3. Vasconez LO, Core GB, Gamboa-BobadillaM. Endoscopic techniques in coronal brow-lift.Plast Reconstr Surg. 1994;94:788-793.

4. Vasconez LO. The use of the endoscope in brow-lifting. Video presented at: American Society of Plastic and Reconstructive Surgeons annual meeting; September 1992; Washington, DC. 

5. Rohrich RJ, Beran SJ. Evolving fixation methods in endoscopically assisted forehead rejuvenation: controversies and rationale. Plast Reconstr Surg. 1997; 100:1575-1582.

6. Landecker A, Buck JB, Grotting JC. A new resorbable tack fixation technique for endoscopic brow-lifts.Plast Reconstr Surg. 2003;111:880-886.

7. Pakkanen M, Salisbury AV, Ersek RA. Biodegradable positive fixation for the endoscopic brow-lift.Plast Reconstr Surg. 1996;98:1087-1091.

8. Chasan PE, Kupfer DM. Direct K-wire fixation technique during endoscopic brow-lifts.Aesthetic Plast Surg. 1998;22:338-340.

9. KimSK. Endoscopic forehead-scalp flap fixationwith K-wire. Aesthetic Plast S.urg 1996;20:217-220.

10. Matarasso A. Endoscopically assisted forehead-brow rhytidoplasty: theory and practice.Aesthetic Plast Surg. 1995;19:141-147.

11. Smith DS. A simple method for forehead fixation following endoscopy [letter]. Plast Reconstr Surg. 1996;98:1117.

12. Ramirez OM. Endoscopic techniques in facial rejuvenation, I: an overview.Aesthetic Plast Surg. 1994;18:141-147.

13. Kobienia BJ, Van Beek A. Calvarial fixation during endoscopic brow-lift.Plast Reconstr Surg. 1998;102:238-240.

14. McKinney P, Sweis I. An accurate technique for fixation in endoscopic brow-lift: a five-year follow-up.Plast Reconstr Surg. 2001;108:1808-1810.

15. Jones BM, Grover R. Endoscopic brow-lift: a personal review of 538 patients and comparison offi xation techniques. Plast Reconstr Surg. 2004;113:1242-1250.

16. Marchac D. Use offi brin glue in forehead-lifts. Paper presented at: Emory Aesthetic Surgery/Endoscopy International Symposium; September 1995; Atlanta, Ga.

17. Koch R, Troell RJ, Goode RL. Contemporary management of the aging brow and forehead.Laryngoscope. 1997;107:710-715.

18. Kim JC, Downs JC, Azuola ME, Graham D. Time scale for periosteal readhesion after brow-lift.Laryngoscope. 2004;114:50-55.

19. Kriet JD, Yang CY, Wang TD, Cook TA. Evaluation of pericranial skull adherence during healing in the rabbit model. Arch Facial Plast Surg. 2003;5:67-69.

20. Romo T, Sclafani AP, Yung RT, et al. Endoscopic foreheadplasty: a histologic comparison of periosteal refixation after endoscopic versus bicoronal lift. Plast Reconstr Surg. 2000;105:1111-1117.

21. Sclafani AP, Fozo MS, Romo T, McCormick SA. Strength and histological characteristics of periosteal fixation to bone after elevation. Arch Facial Plast S. urg 2003;5:63-66.


← Вернуться в раздел

Написать комментарий
*Имя *e-mail
Минимальная длина комментария 10 символов.
Максимальная длина комментария 500 символов. Осталось:
500

 
Защита от автоматического заполнения
CAPTCHA
обновить изображение
Введите слово с картинки*: